Thérapeutique fœtale échoguidée par ponctions et drainages - 10/05/12
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Cet article traite de la thérapeutique fœtale « mini-invasive », réalisée sous échoguidage, et consistant principalement en des gestes de ponction et de drainage. D'un point de vue technique, ces gestes sont relativement faciles et sont réalisés régulièrement dans au moins un centre référent par interrégion. Trois pathologies représentent la quasi-totalité des indications : l'hydrothorax fœtal primaire, les malformations pulmonaires et la mégavessie. La thérapeutique fœtale n'a pas d'indication dans les formes non compliquées d'hydrothorax, de malformation adénomatoïde kystique pulmonaire (MAKP), et de séquestration pulmonaire, qui restent stables ou qui montrent des signes de régression in utero, et dont le pronostic est excellent si la malformation est isolée. En revanche, elle a démontré son intérêt dans les formes sévères, qui évoluent vers une anasarque. En effet, l'anasarque marque un tournant évolutif dans l'histoire de la maladie, et l'évolution naturelle se fait alors presque constamment vers une mort fœtale in utero à brève échéance. Dans ces situations, la thérapeutique fœtale, consistant le plus souvent en la mise en place d'un drain pleuroamniotique, améliore significativement la survie qui est obtenue sans séquelles notables. La mégavessie est une situation radicalement différente. En effet, des lésions rénales irréversibles sont souvent déjà présentes au moment du diagnostic prénatal. Les données actuelles indiquent que le drainage vésicoamniotique améliore la survie des formes sévères de mégavessie (avec oligoamnios, parenchyme rénal hyperéchogène avec présence de kystes corticaux, biochimie urinaire fœtale montrant des concentrations excessives de sodium, calcium et β2-microglobuline), mais que cette survie est obtenue au prix d'un taux très élevé d'insuffisance rénale terminale chez le nouveau-né ou dans la petite enfance. La tendance actuelle est donc de réserver le drainage vésicoamniotique aux cas favorables, mais il n'est pas démontré que ce traitement améliore le devenir postnatal dans ces formes. La grande majorité des kystes ovariens fœtaux est de nature fonctionnelle ; ils sont découverts au troisième trimestre et régressent en quelques semaines. La sémiologie échographique est comparable à celle des kystes fonctionnels de la femme adulte. En revanche, chez le fœtus, les kystes ovariens supérieurs à 50 mm évoluent souvent vers une torsion d'annexe, entraînant la nécrose de l'ovaire. Certains auteurs ont donc proposé de ponctionner in utero les kystes supérieurs à 50 mm, afin de réduire le risque de torsion d'annexe et de perte de l'ovaire. Peu de données sont disponibles pour évaluer cette stratégie.
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.Mots-clés : Médecine fœtale, Hydrothorax fœtal primaire, Shunt pleuroamniotique, Malformation adénomatoïde kystique pulmonaire, Séquestration pulmonaire, Mégavessie, Shunt vésicoamniotique
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